Sangramento Uterino Anormal no ENAMED: Classificação PALM-COEIN

Atualização normativa em 09/09/2026: a Resolução CNE/CES nº 3/2025 revogou a resolução de 2014 e prevê transição curricular nos arts. 38 e 39. As referências a 2014 neste texto descrevem o quadro histórico. Para planejamento atual, confirme o PPC aplicável à turma e as DCN de 2025. A matriz do exame permanece um documento próprio: entenda a relação entre DCN e ENAMED.

O sangramento uterino anormal (SUA) é um dos temas com maior estabilidade histórica nas provas de avaliação da formação médica: apareceu em 12 das 17 edições históricas analisadas, totalizando 14 questões com média de 1,3 questão por edição em que foi cobrado. Com probabilidade de 59,8% de aparecer na próxima prova e tendência classificada como ESTÁVEL com alta confiança, o SUA representa um investimento seguro e estratégico para qualquer estudante que deseja maximizar o desempenho em Ginecologia e Obstetrícia. O eixo central das questões é a classificação PALM-COEIN, publicada pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) e incorporada ao protocolo do Ministério da Saúde, que organiza as etiologias do SUA em categorias estruturais e não estruturais, conhecê-la com profundidade é o primeiro passo para dominar este tema.

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Quantas questões de sangramento uterino anormal já caíram no ENAMED?

14 questões distribuídas em 11 edições históricas fazem do SUA um dos temas mais recorrentes da área de Ginecologia Geral dentro da avaliação de formação médica. Para contextualizar: temas com presença em 11 de 17 edições têm uma das taxas de recorrência mais elevadas da disciplina, o que coloca o SUA entre os conteúdos de maior retorno por hora de estudo investida.

A probabilidade de 59,8% para a próxima edição, combinada com a tendência ESTÁVEL, indica que este não é um tema passageiro ou de cobrança esporádica. Pelo contrário, trata-se de um conteúdo consolidado na Matriz de Referência Comum definida pela Portaria INEP 478/2025, que orienta a elaboração das questões com base nas Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) de 2014 e nas competências esperadas do médico generalista. (Fonte: INEP, 2025)

O ranking de posição 29 entre os temas preditos coloca o SUA em zona de atenção prioritária: não é o tema com maior probabilidade absoluta, mas a combinação de frequência histórica + estabilidade + alta confiança do modelo preditivo, baseado em análise de 17 edições com 80 a 90% de acurácia no top 10, justifica tratamento de alta prioridade no cronograma de estudos.

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Quais são os subtemas de SUA mais cobrados na prova?

A análise histórica das questões revela que a cobrança de SUA não se limita à memorização da sigla PALM-COEIN. As questões exploram a capacidade do estudante de raciocinar clinicamente diante de um caso, identificar a etiologia mais provável, conduzir a investigação diagnóstica e selecionar o tratamento adequado conforme o perfil da paciente.

A tabela acima reflete padrões de cobrança inferidos a partir da análise histórica de edições anteriores e da distribuição de competências da Portaria INEP 478/2025. Os dados de frequência são estimativas baseadas no modelo preditivo do SPR Med.

Um ponto consistente nas questões históricas: o examinador apresenta uma paciente com determinado padrão de sangramento, dados clínicos e, eventualmente, resultado de exame de imagem, e exige que o candidato aplique a lógica da classificação PALM-COEIN para chegar à hipótese diagnóstica correta. Questões puramente conceituais, "o que significa a letra M na classificação?", são menos frequentes do que questões de aplicação clínica.

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Como estudar sangramento uterino anormal para o ENAMED?

A estratégia mais eficiente para este tema parte de dois pilares: domínio conceitual da classificação PALM-COEIN e treinamento de raciocínio clínico aplicado a casos. Esses pilares são interdependentes, não adianta memorizar a sigla sem entender como cada categoria se manifesta clinicamente, e não adianta ler casos clínicos sem ter o arcabouço classificatório como referência.

O primeiro material de referência recomendado é o documento de consenso da FIGO de 2011 (Munro et al., FIGO Working Group on Menstrual Disorders), que originou a classificação PALM-COEIN, e sua atualização de 2018. Para o contexto nacional, o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde relacionados à saúde da mulher e os cadernos de atenção básica do MS (especialmente o Caderno de Atenção ao Pré-Natal de Baixo Risco e os protocolos de Ginecologia na Atenção Primária) são fontes alinhadas ao perfil do médico generalista que o ENAMED avalia.

As DCN de 2014 delimitam que o médico formado deve ser capaz de diagnosticar e iniciar tratamento de condições ginecológicas prevalentes no contexto da atenção primária e de urgência. O SUA se enquadra diretamente nessa competência, o que explica sua recorrência na prova. (Fonte: MEC/CNE, Resolução CNE/CES 3/2014)

A abordagem de estudo mais produtiva segue três etapas sequenciais: primeiro, compreensão estruturada da classificação PALM-COEIN com exemplos clínicos para cada categoria; segundo, resolução de questões comentadas de provas anteriores com foco em identificar o padrão de raciocínio exigido; terceiro, revisão dos fluxogramas de investigação e tratamento por perfil de paciente (adolescente, menacme, perimenopausa, pós-menopausa).

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A Classificação PALM-COEIN: o que o ENAMED realmente cobra?

A classificação PALM-COEIN divide as causas de SUA em dois grandes grupos. O grupo PALM reúne causas estruturais, identificáveis por exame de imagem ou histopatologia: Pólipo endometrial, Adenomiose, Leiomioma (mioma uterino) e Malignidade/Hiperplasia. O grupo COEIN reúne causas não estruturais: Coagulopatia, disfunção Ovulatória, causas Endometriais, causas Iatrogênicas e causas Não classificadas. (Fonte: FIGO, Munro et al., 2011; atualização 2018)

Reconhecer o padrão de sangramento de cada categoria, por exemplo, o sangramento da adenomiose tende a ser dismenorreia progressiva associada a menorragia em paciente com útero aumentado e amolecido, enquanto o sangramento por coagulopatia frequentemente se apresenta em adolescente com menorragia desde a menarca associada a outros sítios de sangramento.

Selecionar o exame diagnóstico correto para confirmar a hipótese. O ultrassom transvaginal é o exame de primeira linha para avaliação de causas estruturais; a histeroscopia com biópsia é o padrão-ouro para avaliação da cavidade uterina; a ressonância magnética tem indicação específica, especialmente para adenomiose profunda e miomas em localização complexa. A investigação de coagulopatia exige hemograma, tempo de protrombina, TTPA e, em casos selecionados, avaliação de doença de von Willebrand.

Conduzir o tratamento conforme a etiologia e o perfil da paciente. O ENAMED avalia o médico generalista, portanto o foco terapêutico recai sobre o que deve ser iniciado na atenção primária ou no pronto-atendimento, não sobre procedimentos cirúrgicos avançados. O uso de progestagênios, contraceptivos combinados, análogos de GnRH, ácido tranexâmico e sistema intrauterino de levonorgestrel (SIU-LNG) como opções de tratamento clínico são conteúdos diretamente cobráveis.

Mioma uterino e SUA: ponto de atenção

O leiomioma uterino (mioma) merece destaque por ser a causa estrutural mais prevalente de SUA na menacme e por apresentar alto potencial de cobrança. Dentro da classificação PALM-COEIN, o mioma é subdividido pelo sistema FIGO de acordo com sua localização: submucoso (tipos 0, 1 e 2, com impacto direto na cavidade), intramural (tipos 3 e 4) e subseroso (tipos 5, 6 e 7). Essa subclassificação tem implicação terapêutica direta, miomas submucosos têm maior correlação com sangramento e são abordados de forma diferente dos intramurais e subserosos.

Coagulopatias em adolescentes: cobrança recorrente

A investigação de coagulopatia como causa de SUA em adolescentes com menorragia desde a menarca é um subtema com padrão de cobrança consistente. A doença de von Willebrand é a coagulopatia hereditária mais comum e deve sempre compor o diagnóstico diferencial em pacientes jovens com sangramento excessivo sem causa estrutural identificada. O protocolo de investigação, incluindo quando solicitar e como interpretar os exames, é um ponto que o estudante deve dominar com clareza.

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Dicas práticas de estudo para sangramento uterino anormal

O cronograma ideal para este tema, considerando seu peso histórico e a probabilidade atual de cobrança, reserva entre 4 e 6 horas de estudo estruturado, distribuídas em pelo menos duas sessões distintas.

Na primeira sessão, o foco deve ser conceitual: leitura do documento-base da FIGO sobre PALM-COEIN, construção de um mapa mental próprio com as 9 categorias, exemplos clínicos e exames diagnósticos de cada uma. O mapa mental feito pelo próprio estudante tem maior retenção do que o uso de material pronto, este princípio de aprendizagem ativa é especialmente válido para classificações com múltiplas categorias.

Na segunda sessão, o foco deve ser aplicado: resolução de pelo menos 15 questões comentadas sobre SUA de provas de residência médica e do ENAMED, com análise detalhada dos erros. O objetivo não é acumular questões, mas identificar o padrão de raciocínio que o examinador exige. Questões de provas da UNICAMP, USP, ENARE e residências estaduais são fontes valiosas para este exercício.

Um recurso complementar relevante são os fluxogramas do UpToDate e das diretrizes da FEBRASGO (Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia), que estão alinhados com a literatura internacional e com o perfil de cobrança do ENAMED. A FEBRASGO possui nota técnica específica sobre SUA que incorpora a classificação PALM-COEIN ao contexto brasileiro.

Para a revisão de véspera, priorize: a tabela das 9 categorias com exemplos clínicos, o fluxograma de investigação por faixa etária e o quadro comparativo de opções terapêuticas por etiologia. Esses três elementos cobrem a maior parte do que pode ser cobrado em uma única questão.

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Perguntas frequentes

O que é a classificação PALM-COEIN e por que ela é importante para o ENAMED?

A classificação PALM-COEIN é o sistema padronizado da FIGO para categorização das causas de sangramento uterino anormal, dividindo-as em causas estruturais (PALM: Pólipo, Adenomiose, Leiomioma, Malignidade/Hiperplasia) e não estruturais (COEIN: Coagulopatia, disfunção Ovilatória, causas Endometriais, Iatrogênicas e Não classificadas). É importante para o ENAMED porque apareceu em 12 das 17 edições históricas analisadas e está alinhada à competência de diagnóstico e manejo de condições ginecológicas prevalentes exigida pelas DCN de 2014.

Qual o subtema de SUA com maior probabilidade de cair no ENAMED?

Com base na análise histórica, a aplicação clínica da classificação PALM-COEIN, ou seja, identificar a categoria correta dado um caso clínico, é o subtema de maior frequência. Questões sobre mioma submucoso como causa de menorragia e investigação de coagulopatia em adolescentes com menorragia desde a menarca também têm alta recorrência.

Como diferenciar as causas estruturais das não estruturais no raciocínio clínico?

As causas estruturais (PALM) são identificáveis por exame de imagem ou histopatologia, ultrassom transvaginal, histeroscopia ou biópsia endometrial. As causas não estruturais (COEIN) exigem raciocínio clínico sobre história menstrual, uso de medicamentos, alterações de eixo hipotálamo-hipófise-gonadal e investigação laboratorial. Uma paciente com mioma submucoso visível ao ultrassom tem causa estrutural confirmada; uma adolescente com menorragia desde a menarca sem achado estrutural requer investigação de coagulopatia.

Quais materiais de referência são mais indicados para estudar SUA para o ENAMED?

Os materiais mais alinhados ao perfil do ENAMED são: o documento de consenso da FIGO sobre PALM-COEIN (Munro et al., 2011 e atualização 2018), as diretrizes da FEBRASGO sobre sangramento uterino anormal, os protocolos do Ministério da Saúde de atenção à saúde da mulher e as DCN de 2014. Para questões aplicadas, provas de residência médica de instituições como UNICAMP, USP e ENARE são fontes valiosas de treinamento.

O ENAMED cobra o tratamento cirúrgico do SUA?

O perfil do ENAMED avalia o médico generalista, portanto o foco terapêutico está no manejo clínico e na indicação correta de encaminhamento. Espera-se que o candidato conheça as opções farmacológicas (progestagênios, contraceptivos combinados, ácido tranexâmico, SIU-LNG, análogos de GnRH) e saiba quando indicar abordagem especializada. O detalhamento de técnicas cirúrgicas avançadas não é o foco principal das questões.

Qual é a tendência do tema SUA para o ENAMED nos próximos anos?

A tendência classificada pelo modelo preditivo do SPR Med é ESTÁVEL, com alta confiança. Isso indica que o tema deve continuar sendo cobrado com regularidade, provavelmente 1 a 2 questões por edição, sem sinais de redução ou aumento expressivo de peso. Para estudantes do 6º ano e para os que se prepararão a partir de 2026 no 4º ano (quando o ENAMED passará a ser aplicado também nessa fase), o SUA permanece como conteúdo de alta prioridade em Ginecologia e Obstetrícia.

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Dados de predição baseados em modelo preditivo com 80 a 90% de acurácia no top 10, desenvolvido a partir da análise de 17 edições históricas de provas de avaliação da formação médica. Probabilidades são estimativas estatísticas, não garantias de cobrança. (SPR Med, 2025)